Änderungsmitteilung / Beitrittserklärung^*)

Name: Vorname: Titel:

Tätigkeit (Ausfüllung freigestellt): geb.:

Anschrift:

¨ Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum BLiS e. V.^**)

¨ Nehmen sie bitte o.g. neue Anschrift zur Kenntnis.^**)

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Datum Unterschrift

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Der Jahresbeitrag beträgt 30 €, ermäßigt für Studenten, Arbeitslose, Vorruheständler,

Rentner 10 €. Für Schüler wird kein Beitrag erhoben. Es wäre uns eine große Hilfe, wenn

Sie sich für das Einzugsverfahren zur Einzahlung Ihres Jahresbeitrages entschließen

könnten. Nutzen Sie bitte untenstehende Einzugsermächtigung. Anderenfalls überweisen Sie

bitte den Jahresbeitrag auf das Vereinskonto bei der Mittelbrandenburgischen Sparkasse

Potsdam, BLZ 160 500 00, Konto 350 100 3713.

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Einzugsermächtigung / Änderung der Kontonummer^*)

Hiermit ermächtige ich bis auf Widerruf den Brandenburgischen Landesverein zur Förderung

mathematisch-naturwissenschaftlich-technisch interessierter Schüler e. V., den Jahresbeitrag in Höhe von

¨ 30 € ¨ 10 € ^**)

im Lastschriftverfahren von folgendem Konto einzuziehen:

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Kreditinstitut:

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Datum Unterschrift

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^*) nichtzutreffendes streichen

^**) zutreffendes ankreuzen